Articolo originale: Leonardo Rios Diniz, Jacson Nesi, Ana Christina Curi and Wagner Martins, “Qualitative Evaluation of Osteopathic Manipulative Therapy in a Patient With Gastroesophageal Reflux Disease: A Brief Report”, The Journal of the American Osteopathic Association 2014; 114: 3.
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In sintesi
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione cronica che colpisce un numero crescente di soggetti, ed è una delle malattie più diffuse nella partica clinica. Il bruciore di stomaco è il sintomo più importante nella GERD, ed il bronco-spasmo e la tosse cronica sono i sintomi extraesofagei più comuni. La malattia da reflusso gastro-esofageo compromette la qualità di vita del paziente richiedendo la modifica di abitudini alimentari e cambiamenti nelle modalità del sonno e i suoi sintomi ricorrenti o duraturi a lungo termine possono limitare le attività quotidiane. Nella presente relazione vengono descritte le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della GERD, e presentato uno studio prospettico di OMTh per un paziente con malattia da reflusso gastroesofageo.
Caratteristiche anatomiche e fisiologiche
La giunzione esofago-gastrica (EGJ) è una struttura valvolare complessa che impedisce il reflusso, è composta dalla muscolatura intrinseca dello sfintere esofageo inferiore (LES), si trova all’interno dello iato diaframmatico, ed è circondata dalla membrana crurale (CD), che fornisce una ulteriore compressione sfinterica . E’ la barriera principale contro il reflusso gastroesofageo, e la sua funzione è dovuta alla pressione intrinseca del LES, alla compressione estrinseca del LES da parte del CD, alla posizione intraddominale del LES, all’integrità del legamento freno-esofageo e al mantenimento dell’angolo acuto tra l’esofago e lo stomaco, che svolge la funzione di “valvola a cerniera”. L’associazione delle sue parti costituenti e la loro capacità di mantenere una zona ad alta pressione o un segmento con il lume chiuso nella regione che separa lo stomaco dall’esofago svolge un ruolo importante nella funzione complessiva della EGJ.
La muscolatura liscia del LES è innervata da fibre vagali efferenti pre-gangliari, che forniscono innervazione sia eccitatoria che inibitoria al LES. I simpatici efferenti provengono da segmenti spinali da T6 a T10, e non possono esercitare un importante effetto diretto sulla contrazione o il rilassamento del LES. Così, il nervo vago è il mediatore principale dei riflessi sul LES.
Considerazioni osteopatiche
Secondo Lossing, i visceri sono collegati al sistema muscolo-scheletrico da tessuto connettivo formando catene funzionali che collegano tutti gli elementi anatomici dalla testa ai piedi. Poiché la componente funzionale non può essere riconosciuta con prove di laboratorio o radiologiche, l’unico modo per riconoscerla è trattarla. In generale, da 1 a 3 sedute di trattamento riveleranno se un approccio osteopatico è effettivamente utile e conveniente.
In letteratura il trattamento OMT viene utilizzato per le malattie gastrointestinali. Per esempio, Branyon e Mirocha e Parker hanno riferito di successi nella gestione della MRGE e nella dispepsia funzionale utilizzando OMT, Smilowicz ha condotto uno studio sulla OMT nella gastrite associata a resistenza agli antibiotici da Helicobacter pylori, e da Silva et al. hanno riferito un aumento di pressione del LES dopo intervento OMT sul diaframma. Inoltre, vi sono studi che indagano gli effetti di tecniche particolari sul diaframma e sull’esofago nel GERD. Il protocollo OMTh descritto nel presente studio è stato quindi focalizzato sul diaframma e l’esofago per verificare i risultati di un approccio diretto sulla base di studi anatomofisiologici.
Metodi
Un uomo di 55 anni con una storia di 4 anni di bruciore di stomaco e raucedine è stato reclutato dalla clinica osteopatica ambulatoriale per uno studio di 8 settimane. ll paziente ha negato febbre, dolori addominali, vomito, ematemesi, disfagia, stipsi, diarrea, perdita di sangue con le feci, perdita di peso, disuria, ematuria, o melena. Ha subito una esofagogastroduodenoscopia nel 2009, dopo di che il gastroenterologo ha diagnosticato un GERD. Il suo medico ha prescritto pantoprazolo sodico (40 mg / die per 6 mesi e poi 20 mg / die per altri 6 mesi). Divenuto asintomatico ha smesso di prendere il farmaco ed è stato bene per quasi 1 anno. Quando i sintomi sono tornati, è tornato dal suo gastroenterologo, che ha prescritto di nuovo pantoprazolo (20 mg a richiesta).
La sua storia medica includeva sinusite, prediabete, e ipercolesterolemia. Aveva avuto 3 incidenti stradali senza lesioni importanti o necessità di un intervento chirurgico. La sua storia medica ha rivelato un intervento chirurgico per fimosi nel 1977 e vasectomia nel 1989. I farmaci che assumeva erano pantoprazolo al bisogno, la metformina cloridrato, e simvastatina. L’esame obiettivo prima di iniziare il protocollo OMTh, era di un uomo apparentemente in buona salute, negava assunzione di alcol e droghe, il suo addome era teso nella zona epigastrica, ed erano presenti borborigmi.
L’esame osteopatico ha rivelato congestione tissutale nella zona epigastrica, la regione cervicale della colonna vertebrale presentava C4 in estensione, ruotata a sinistra, e inclinata a sinistra, la regione toracica della colonna vertebrale ha mostrato T6 in estensione, rotazione destra e inclinazione destra; il gruppo T1-T4 era in flessione, rotazione destra, ed era presente rigidità della cupola diaframmatica destra; a livello della colonna lombare, L3 era in estensione, ruotata a sinistra e inclinata a sinistra. Il resto dell’ esame fisico era normale. I risultati di una esofagogastroduodenoscopia ripetuta di recente hanno mostrato una lieve gastrite dell’antro e reflusso esofageo. I risultati della biopsia erano negativi per H pylori, e il test del pH esofageo era normale. Lo studio è durato un totale di 8 settimane. Al paziente non è stato chiesto di sospendere le sue medicine, e gli è stato consigliato di mantenere la sua routine alimentare.
Protocollo OMT
Il seguente protocollo è stato impostato utilizzando i libri di testo da Quef e Camirand , vista la
mancanza di letteratura osteopatica al riguardo . Il protocollo è stato eseguito in 3 sessioni e sono
state utilizzate 4 tecniche:
- riduzione dell’ernia iatale
- normalizzazione dei pilastri del diaframma
- normalizzazione degli sfinteri con recoil
- bilanciamento dei diaframmi.
Il protocollo è stato applicato nella seduta iniziale, una settimana dopo la seduta iniziale, e due
settimane dopo la seconda seduta.
| Riduzione dell’ernia iatale |
 (A) l’operatore pone la punta delle dita di entrambe le mani nella zona epigastrica, rivolte verso l’alto e verso sinistra. (B) Quando il paziente espira, il professionista esercita una forza verso la fossa iliaca sinistra dei tessuti sotto le dita e chiede al paziente di raddrizzare la schiena e tenere la testa flessa mentre il praticante aumenta la spinta del suo sterno contro la schiena del paziente. Durante l’inspirazione del paziente, il professionista rilassa leggermente la pressione e riprende la manovra nella espirazione successiva. |
| Normalizzazione dei pilastri del diaframma |
 Una mano dell’operatore è posizionata posteriormente e perpendicolarmente all’asse della colonna vertebrale e con le dita aggancia i processi spinosi lombari. L’altra mano si avvicina all’arco condrocostale con le dita rivolte lateralmente e il pollice che sotto la cupola diaframmatica. La mano anteriore porta l’arco condrocostale lateralmente mentre il pollice spinge sotto l’arco, mettendo la cupola diaframmatica in tensione. L’altra mano stabilizza i processi spinosi in modo che non ruotino. Il praticante mantiene la tensione fino a quando sente il rilassamento dei tessuti. |
| Normalizzazione degli sfinteri con recoil |
 (A) Illustrazione della localizzazione degli sfinteri ; valvola ileo-cecale, angolo duodeno-digiunale, sfintere di Oddi, piloro. (B) l’operatore pone i pollici su tutta l’area da trattare e preme progressivamente posteriormente durante l’espirazione del paziente. Quando viene raggiunto il limite di distensibilità tissutale della zona, il professionista esercita una leggera pressione e un improvviso rilascio a grande velocità. |
Bilanciamento dei diaframmiL’obiettivo della tecnica di bilanciamento dei diaframmi è di ripristinare la funzione fluidica e l’armonia tra i diaframmi. Il paziente è in posizione supina, e gli arti superiori e inferiori sono rilassati. Il praticante siede accanto al paziente. Per il diaframma pelvico, una mano è sotto il sacro e l’altra è appena sopra l’osso pubico; per il diaframma toracico, una mano è sotto le vertebre da T12 a L2, e l’altra mano è sulla zona epigastrica; per il diaframma cervicotoracico, una mano è sotto le vertebre da T1 a T3 e l’altra mano è sul manubrio sternale. Per ciascuno dei 3 diaframmi, il praticante percepisce i tessuti e, se necessario, induce la normalizzazione in base alle motilità del tessuto. La percezione di normalizzazione tessutale si sente come un allentamento dei tessuti o una sincronizzazione del movimento tra le mani, ma questa è la percezione personale della tecnica, che potrebbe variare tra gli operatori sulla base dell’esperienza del praticante e della sensibilità.
RisultatiAttraverso un’apposita scala sulla qualità della vita per il GERD (QS-GERD) è stata effettuata una valutazione dopo il primo trattamento a 4, 6 e 8 settimane successive. Il miglioramento era apprezzabile alla settimana 6 e 8 e all’ultimo follow up il paziente ha riportato anche un miglioramento della sintomatologia dopo il pasto. L’esame osteopatico effettuato dopo che il paziente ha completato l’ultimo questionario, ha mostrato un miglioramento della congestione tessutale nella zona epigastrica e della ipomobilità della cupola diaframmatica destra. Le vertebre da T1 a T4, T6, e L3 non hanno mostrato miglioramenti. Queste aree non avevano ricevuto alcun trattamento, le zone sono state esaminate solo per rilevare eventuali cambiamenti, senza aspettarsi modifiche.
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