Articolo originale: Heineman K., “Osteopathic manipulative treatment in the management of biliary
dyskinesia”, J Am Osteopat. Assoc 2014; 114 ( 2) :129–133.
La discinesia biliare è un disturbo gastrointestinale funzionale della colecisti e dello sfintere di Oddi: la diagnosi viene fatta sulla base di sintomi a tipo colica biliare in assenza di colelitiasi e di infiammazione della cistifellea . Alla palpazione i cambiamenti tissutali sono a livello mediotoracico (T6 – T9) e possono corrispondere alla disfunzione viscerale relativa al sistema biliare . Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) dei segmenti T6 – T9 può rimuovere il feedback relativo alla componente somatica, che incide sulla facilitazione nocicettiva a livello spinale permettendo al corpo di ripristinare l’equilibrio autonomo. Pochi studi in letteratura forniscono esempi di trattamento per i pazienti con discinesia biliare con OMT. L’autore descrive il caso di una donna di 51 anni che ha presentato sintomi compatibili con discinesia biliare. La sua colica biliare si è completamente risolta dopo OMT. Valutazione osteopatica e OMT devono essere considerati un’opzione sicura ed efficace per la gestione conservativa della discinesia biliare.
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I gastroenterologi definiscono la discinesia biliare come un disturbo della motilità del sistema biliare ; la diagnosi viene fatta sulla base della presenza di sintomi tipici delle coliche biliari, incluso il dolore post-prandiale al quadrante addominale superiore destro, nausea, intolleranza alimentari ai grassi, vomito, gonfiore addominale senza colelitiasi (cioè calcoli biliari).
La discinesia biliare deve essere distinta da più gravi sospetti di colecistite acuta o di altre cause, e
quindi i pazienti con colica biliare persistente sono spesso oggetto di costose indagini e procedure, che spesso includono ecografia, esofagogastroduodenoscopia etc. I risultati di uno studio del 2012 ha mostrato che il 30% dei pazienti con discinesia biliare subisce intervento di colecistectomia. Tra i pazienti sottoposti a colecistectomia, quasi la metà ha ricorrenti disturbi gastrointestinali dopo l’intervento chirurgico. I risultati dello studio suggeriscono che ci sia rinnovato bisogno di un’attenta selezione dei pazienti e la valutazione delle potenziali limitazioni della colecistectomia, soprattutto per quanto riguarda il trattamento di pazienti con discinesia biliare. Nella presente relazione, viene descritto un caso di discinesia biliare che si è risolta dopo il trattamento manipolativo osteopatico (OMT).
CASO CLINICO
Una donna di 51 anni si è presentata al Centro di Medicina Clinica Osteopatica con una storia di dolore intermittente postprandiale al quadrante superiore destro da un anno. Dopo i pasti il dolore si irradiava alla schiena e all’epigastrio medio-basso. I sintomi della paziente peggioravano dopo aver mangiato cibi grassi, anche se lei ha tentato di tenere una dieta vegetariana a basso contenuto di grassi. Ha anche lamentato diarrea intermittente e costipazione.
La paziente era stata valutata da un chirurgo generale, al momento della comparsa dei sintomi. Il chirurgo generale ha ordinato uno screening metabolico completo, i cui risultati erano entro i limiti normali. L’immagine ecografica del quadrante superiore destro non ha rivelato anomalie: la colecisti non conteneva calcoli, non vi era ispessimento della parete della cistifellea né è stato trovato liquido pericolecistico, le vie biliari non erano dilatate, e il dotto epatico comune aveva dimensioni nei limiti della norma (5 mm). La valutazione del pancreas mediante ecografia era non significativa. Il liquido biliare ottenuto tramite endoscopica retrograda colangiopancreatografica non conteneva cristalli di colesterolo o fango biliare.
Un gastroenterologo dopo due mesi ha condotto un esofagogastroduodenoscopia e una colonscopia. I risultati di una biopsia dell’intestino tenue sono risultati negativi per la malattia celiaca e risultati di una biopsia gastrica ha mostrato lieve gastrite cronica superficiale ma nessuna evidenza di Helicobacter pylori.
Alla presentazione al Centro di Medicina Clinica Osteopatica, la storia medica includeva anche ipotiroidismo, allergie stagionali , e storia di occasionali mal di testa di tipo tensivo . La paziente ha negato perdita di peso, vomito, ematemesi, disuria, alterazione urinaria e intestinale o incontinenza della vescica. La paziente ha anche negato uso di tabacco, alcool o droga. La pressione sanguigna della paziente era 110/70 mm Hg, frequenza cardiaca 60 battiti al minuto, e respirazione 12 respiri al minuto.
L’esame fisico ha rivelato una donna sana con un addome morbido e non dolente alla palpazione, senza positività al test di rimbalzo. L’esame strutturale osteopatico ha rivelato cambiamenti della trama del tessuto a livello delle vertebre da T6 a T9 a destra con rotazione a destra e inclinazione a sinistra. La tensione fasciale su questa regione segmentale era aumentata e trascinava inferiormente. La palpazione sulla regione dello sfintere di Oddi era di un movimento in rotazione antioraria. Congestione tessutale è stata trovata anche nella regione della colecisti anteriormente. Il terzo superiore della linea alba era di mobilità limitata. Il sacro era in un modello di torsione posteriore da sinistra a destra, ed L5 era in flessione, rotazione, e inclinazione a destra. Il rimanente esame fisico era normale.
Dopo aver fornito il consenso verbale informato, la paziente è stata trattata con OMT. Il trattamento manipolativo osteopatico includeva tecniche di energia muscolare nella regione toracica e sacro e di tensione legamentosa equilibrata (BLT) e di rilascio miofasciale nelle regioni addominali e lombari. La paziente ha tollerato bene il trattamento senza avere complicazioni. Il dolore nella regione epigastrica e toracica posteriore è migliorato dopo il trattamento. La disfunzione somatica segmentale è notevolmente migliorata, anche se la resistenza fasciale sotto a T6-T9 è un po ‘aumentata. A completamento della visita, alla paziente è stato consigliato di iniziare la supplementazione di magnesio (325 mg al giorno) per ridurre l’irritazione muscolare e nervosa e di enzimi digestivi per aiutare la digestione delle proteine e dei disaccaridi. Inoltre, la paziente è stata invitata a iniziare esercizi dolci di respirazione ritmica addominale/diaframmatica a domicilio per contribuire a mobilizzare la regione della gabbia toracica.
Le è stato chiesto di tornare dopo 2 settimane per la rivalutazione. Al ritorno in clinica la paziente ha riferito che il suo dolore al quadrante superiore destro si era completamente risolto. Ha dichiarato che inizialmente era scomparso nella parte anteriore e poi in quella posteriore media e bassa. Inoltre, ha notato che la sua diarrea intermittente e la stipsi erano scomparse e aveva iniziato ad avere feci morbide e formate. Alla visita di follow-up, i risultati dell’esame muscolo-scheletrico hanno rivelato una trazione fasciale residua su T6-T9 sulla destra senza rotazione o inclinazione laterale. La tensione viscerale alla cistifellea era presente ma molto migliorata, e lo sfintere di Oddi aveva una rotazione in senso orario. La torsione sacrale era sinistra-sinistra. La paziente è stata nuovamente trattata con OMT con BLT e rilascio miofasciale alla regione toracica e addominale e con tecniche di energia muscolare all’osso sacro. Le è stato consigliato di proseguire gli enzimi digestivi ai pasti per almeno 3 mesi. E ‘stato inoltre raccomandato alla paziente di continuare la supplementazione di magnesio e le tecniche di respirazione. Le è stato detto di tornare alla clinica in caso di necessità, tuttavia, la paziente non ha fatto ritorno.
COMMENTO
Processi fisiologici e patologici
Si pensa che la colica biliare possa essere causata da un aumento della pressione intra – organo e il dolore sia dovuto alla contrazione della colecisti contro l’apertura dotto cistico in risposta alla stimolazione ormonale o neuronale . La colica biliare è manometricamente misurata come un aumento della pressione basale nello sfintere di Oddi. Quando la pressione dello sfintere aumenta, la resistenza al flusso biliare dal coledoco nel duodeno aumenta. Uno studio che ha coinvolto 10 pazienti con sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi ha rilevato che tutti avevano una pressione basale anormalmente elevata dello sfintere di Oddi. La colica biliare è più comunemente localizzata nel quadrante superiore destro , ma può essere localizzata in epigastrio o nel torace, ed è spesso associata a gonfiore addominale, nausea, dispepsia, vomito, e intolleranza ai grassi. La diagnosi differenziale include tra gli altri, ulcera peptica, malattia da reflusso gastroesofageo, sindrome del colon irritabile, dispepsia non ulcerosa, ischemia mesenterica acuta, colecistite, colangite, pancreatite, epatite, ascesso sottodiaframmatico, o pleurite da polmonite o empiema. All’esame fisico nei pazienti con colica biliare non complicata, il dolore è tipicamente di origine viscerale e quindi di localizzazione poco precisa. I pazienti non presentano un segno di Murphy positivo, come è invece presente nella colecistite acuta.
Diagnosi
Durante i periodi sia asintomatici che sintomatici, i risultati di laboratorio sono in genere normali nei pazienti con semplice colica biliare. Tuttavia, ci sono test di screening che possono essere utili per escludere altre diagnosi differenziali. Un conteggio completo delle cellule del sangue è utile per valutare leucocitosi o anemia, amilasi e lipasi aiutano a escludere una pancreatite, test biochimici epatici (transaminasi, bilirubina totale, fosfatasi alcalina) sono utili per valutare una malattia epatica sottostante e l’analisi delle urine può essere utilizzato per identificare una malattia renale di base. Per l’ulteriore valutazione di un paziente con un quadro suggestivo di discinesia biliare, studi di imaging sono utilizzati per cercare la presenza di calcoli biliari, fanghi, o sassolini nella cistifellea. Un review sistematica stima che la sensibilità dell’ecografia per determinare la presenza di calcoli biliari sia dell’84% e la specificità del 99%. A confronto con la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica mostra una migliore sensibilità e precisione per calcoli biliari.
Nocicezione in Medicina Osteopatica
Una parte fondamentale della valutazione osteopatica è l’esame strutturale del paziente per determinare la presenza di una disfunzione somatica o viscerale. Mediatori chimici dell’infiammazione sottostante stimolano le terminazioni nervose nocicettive del tessuto locale, che inviano segnali al midollo spinale e si traducono in attività neuronale alterata. Gli effetti di un maggiore o alterato deflusso neuronale del midollo si manifestano a livello somatico e autonomo come disfunzione somatica. Con l’uso della palpazione, la disfunzione somatica può essere identificata come cambiamento della struttura tissutale, ridotta gamma di movimento, asimmetria, o maggiore sensibilità della area interessata (criteri TART). Sebbene vi siano segnalazioni di casi di OMT utilizzati per gestire processi patologici come la dispepsia funzionale, ulcera peptica e malattia da reflusso gastroesofageo, una revisione della letteratura non ha fornito alcun esempio di OMT per i pazienti con discinesia biliare. La discinesia biliare rappresenta uno stato di malattia data dalla contrazione anomala della cistifellea in risposta alla stimolazione ormonale o neurale. I nocicettori afferenti primari (PAN) sono le fibre di piccolo calibro che si trovano, tra l’altro, nelle pareti dei visceri e che vengono attivate da stimoli che danneggiano il tessuto. La facilitazione del midollo spinale da PANs può portare all’uscita alterata sulle radici ventrali, che contengono sia gli assoni efferenti somatici che innervano il muscolo scheletrico che le fibre efferenti viscerali che innervano la muscolatura liscia delle pareti di organi circostanti , così come la fascia. L’azione sinaptica eccessiva dei PANs può facilitare il midollo
spinale per malfunzionamento legato al soma, ai visceri, o entrambi. L’innervazione simpatica
della cistifellea proviene dai segmenti T6-T9.
Nel caso descritto, il risultato delle disfunzioni somatiche è evidenziato dal cambiamento tissutale a livello di T6-T9 e la disfunzione viscerale dal movimento alterato dello sfintere conseguenza della facilitazione del midollo spinale da PANs. Lo scopo dell’ OMT è rimuovere l’eccessiva azione sinaptica dai PANs per ripristinare la condizione omeostatica del sistema. L’allostasi è una condizione patologica che deriva dalla attivazione dei sistemi nervoso, endocrino e di immune, che funzionano insieme per aiutare a contrastare stati di malattia. L’esposizione cronica alla risposta allostatica può comportare la distruzione progressiva di percorsi atti a ristabilire l’omeostasi. Stressors viscerali, come quelli che si sospettano nella discinesia biliare, sono una forte spinta sul meccanismo allostatico. Come nel caso descritto, il paziente ha ricevuto OMT nelle aree di disfunzione somatica con l’obiettivo di ristabilire una condizione omeostatica più naturale . Questa modalità rappresenta una metodica unica di approccio osteopatico ai processi patologici incontrati in medicina. Come notato, quando il paziente è tornato per la rivalutazione, le aree di disfunzione erano notevolmente migliorate e i sintomi del paziente erano completamente risolti.
CONCLUSIONE
Procedure diagnostiche e terapeutiche per la discinesia biliare, incluse le opzioni mediche, endoscopiche e chirurgiche, possono essere invasive e costose. Oltre a valutare i sintomi del paziente , gli esami e le indagini diagnostiche, all’osteopata viene insegnato a considerare la struttura e la funzione del sistema. L’approccio osteopatico mira a normalizzare tali processi in modo da ridurre il carico allostatico, spostando così il corpo verso una condizione omeostatica più naturale. Come esposto nel presente case report questo approccio è efficace ed efficiente. Il trattamento manipolativo osteopatico può e deve essere considerato nella gestione delle discinesie biliari.
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