Prof. Nicola Montano* (sintesi di Giulia Bonacini)
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Breve storia del concetto di “malattia”
La malattia è sempre stata considerata come alterazione della morfologia e della struttura: si parlava di malattia d’organo con Morgagni nel 1700, poi con Virchow nel 1800 si è passati a considerare la malattia cellulare per giungere a Pauling che nel 1949 scoprì che una malattia, ad es. l’anemia falciforme, poteva essere dovuta al cambiamento di un solo amminoacido nella catena dell’emoglobina e si è quindi cominciato a parlare di malattia molecolare.
Oggi siamo arrivati alla medicina di precisione e alla personalizzazione della terapia attraverso la raccolta di tantissimi dati (esami strumentali e genetici) che indirizzano verso la terapia più adatta per ciascuno di noi (es. terapia in base ai recettori espressi dalle cellule tumorali polmonari). Questo processo è estremamente costoso.
Ma ci sono una serie di cose che avvengono prima della malattia e su cui dovremmo intervenire: questo rientra nel “fare prevenzione”.
L’80% delle patologie infatti è legato all’ambiente, il 20% alla genetica o alla familiarità.
“La genetica è la pistola con il colpo in canna ma chi spara è l’ambiente” (“Genetics loads the gun, but the environment pulls the trigger.” George Bray, 1996).
Fattori ambientali che possono incidere sulla salute:
INQUINAMENTO
L’inquinamento è la quarta causa di morte globale. È stato appena pubblicato uno studio che analizza il rapporto tra inquinamento atmosferico, temperatura e gli arresti cardiaci sul territorio milanese per due anni consecutivi.
Si è notato che a parità di inquinamento gli arresti cardiaci sono 3 volte più numerosi quando la temperatura supera i 23 gradi. C’è quindi un’interazione tra aumento di temperatura globale e arresti cardiaci.
Stiamo già pagando il prezzo del cambiamento climatico: attualmente i bambini da 1 a 5 anni hanno un incremento dell’88% delle patologie respiratorie e infettive a causa dell’inquinamento. Nascere in un posto o in un altro fa la differenza: i fattori socioeconomici fanno variare tantissimo l’aspettativa di vita. Ad esempio, nella città di Baltimora c’è una differenza di aspettativa di vita di 13 anni tra zona più ricca e più povera della stessa città. Questa differenza si registra anche tra nord e sud Italia (11 anni). Anche la professione incide sull’aspettativa di vita.
INVECCHIAMENTO
Gli unici fattori che hanno dimostrato una relazione fondamentale con l’invecchiamento sono:
- reddito
- relazioni sociali
Ecco una casistica dei sintomi più comuni riportati ai medici di base in tre anni: dolore toracico, vertigini, insonnia, mal di testa, mal di schiena, dolori addominali ecc.
In più del 75% dei casi questi problemi non trovano una risposta perché non c’è una patologia dietro ai sintomi riferiti e non ha senso analizzare singolarmente il sintomo o l’organo o la cellula.
Tutto il sistema corporeo è integrato dal sistema nervoso autonomo (SNA) che è l’interfaccia rispetto a tutto quello che ci succede ed è fondamentale per la sopravvivenza. Il SNA è alterato in ogni situazione cronica.
Esempio cardiologico (ma vale per qualsiasi organo): qualsiasi intervento faccia aumentare l’ortosimpatico fa aumentare il rischio cardiovascolare così come qualunque intervento che aumenti l’attività vagale migliora la prognosi. Ci sono però pochissimi mezzi per aumentare il sistema parasimpatico.
Il SNA non è legato solo allo stress. Un articolo su Nature del 2002 dimostrava come la stimolazione ortosimpatica sia in grado di rilasciare citochine infiammatorie (Tracey K, Nature 420:852-56, 2002). Si comincia a parlare di neuro infiammazione e l’infiammazione è uno dei principali fattori patogenetici di qualunque patologia cronica. C’è inoltre una relazione stretta tra SNA e sistema immunitario: il sistema simpatico che è attivo nelle situazioni di stress riduce la risposta immunitaria inibendo l’attivazione di alcuni linfociti (es. herpes labiale sotto stress).
Ortosimpatico e parasimpatico sono due sistemi che devono funzionare in modo bilanciato. Se così non accade si arriva alla patologia. Ci sono vari modi per misurare SNA e quello attualmente più usato è l’HRV (variabilità di frequenza cardiaca).
L’attivazione ortosimpatica è fondamentale per tutte le performances fisiche o mentali ma non ci deve essere un’attivazione cronica. Il sistema deve essere dinamico: quando si perde la dinamicità si entra nella patologia (p.es. attacco di panico).
Uno studio eseguito su centenari in buono stato di salute ha mostrato che avevano tutti una predominanza vagale (Paolisso et al, Clinical Science 1999;97:587- 594).
SONNO
Il sonno è uno stato di predominanza vagale. Dormire è fondamentale: la frequenza di infarti di notte è molto scarsa, si muore di più nelle prime ore del mattino, quando riparte l’attività ortosimpatica.
È stato fatto uno studio che ha confrontato pazienti con deprivazione di sonno totale per 3 gg a pz che hanno dormito 4 ore per notte per 10 gg (Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. Hans K. Meier-Ewert, MD, Paul M. Ridker, MD,et al. Journal of the American College of Cardiology, Vol. 43, N 4, 2004) ai quali è stata misurata la proteina C reattiva, indice di infiammazione. I risultati hanno mostrato un aumento significativo nella deprivazione cronica di sonno a dimostrazione che la deprivazione di sonno porta a una non-disattivazione ortosimpatica.
Un altro studio dimostra come i soggetti che hanno dormito più di 7 ore si ammalano meno di raffreddore dopo impianto di rhinovirus. (Sleep habits and susceptibility to the common cold. Sheldon Cohen, PhD; William J. Doyle, PhD., et al. Arch Intern Med. 2009, 169(1):62-67).
L’insonnia si associa ad un aumento della mortalità in generale (Association Between Insomnia Symptoms and Mortality A Prospective Study of US Men. Yanping Li, MD, PhD, et al. Circulation. 2014; 129:737-746).
Sembra inoltre che l’attivazione simpatica cronica sia in grado di attivare una serie di meccanismi molecolari alla base dello sviluppo di tumori e metastasi.
È stato pubblicato 2 anni fa uno studio su Science (Adrenergic nerves activate an angio-metabolic switch in prostate cancer. Ali H. Zahalka, Anna Arnal-Estapé, et al. Science 358, 321-32, 2017) che dimostra come il tumore prostatico abbia recettori che rispondono alle catecolamine; i ricercatori hanno quindi provato a bloccare sui topi questi beta-recettori (con betabloccanti) e si sono accorti che lo sviluppo del tumore rallentava tantissimo (grazie ad un meccanismo di interruzione dell’angiogenesi).
Sarebbe bellissimo fare uno studio su pazienti con tumore alla prostata in terapia farmacologica e trattare un altro gruppo con osteopatia considerando che la regione pelvica è sotto controllo ortosimpatico (The sacral autonomic outflow is sympathetic I. Espinosa-Medina, O. Saha, F. Boismoreau, et al. 18 Novembre 2018. Vol 354).
Uno dei tumori più associati a fattori di stress è quello pancreatico che è in forte aumento nella popolazione maschile (Vagal nerve activity predicts overall survival in metastatic pancreatic cancer, mediated by inflammation. Marijke De Coucka, Raphaël Maréchalb , et al.Cancer Epidemiology 2016).
Ma quali mezzi abbiamo per intervenire sul SNA riducendo la modulazione simpatica e aumentando quella vagale ?
- Farmaci: sono pochi, soprattutto betabloccanti ma hanno tanti effetti collaterali
- Attività fisica
- Sonno
- Dieta
- Terapie cognitivo-comportamentali: yoga, mindfulness, meditazione. Sono stati fatti vari studi che dimostrano come queste discipline portino ad un calo dell’attività simpatica:
-Yoga practice improves executive function by attenuating stress levels. Neha P. Gothe, Rahul K. Keswani, Edward McAuley. Biological Psychology 121 (2016) 109–116.
-Yoga Relaxation (savasana) decreases cardiac sympathovagal balance in hypertensive patients. Danilo F Santaella, Geraldo Lorenzi-Filho, Nicola Montano, Claudia LM Forjaz. Medical express, 2014.
-Sudarshan Kriya Yoga improves cardiac autonomic control in patients with anxiety-depression disorders. Edgar Toschi-Dias, Eleonora Tobaldini, Monica Solbiati, Nicola Montano. Journal of Affective Disorders 214 (2017) 74-80.
-Yoga, minfulness-based stress reduction and stress-related physiological measures: A meta-analysis. Michaela C. Pascoe, David R. Thompson, Chantal F. Ski. Psychoneuroendocrinology 86 (2017) 152-168.
- Osteopatia
Conclusioni:
- il rapporto salute/malattia è determinato dall’interazione di fattori personali, sociali e ambientali. Bisogna quindi considerare il pz come un tutt’uno.
- c’è un’interazione tra sistema nervoso e tutti gli organi e questo determina la maggior parte delle alterazioni organiche.
- Mantenere in equilibrio tale interazione può rappresentare un target fondamentale per il benessere e la cura.
C’è un film che contiene il più bel manifesto di medicina preventiva:
“Qual è il senso della vita? Essere gentile con la gente, evitare cibo grasso, leggere un libro ogni tanto, passeggiare, dormire bene e cercare di vivere bene con le persone di qualunque credo e nazione”.
(“Try to be nice to people, avoid eating fat, read a good book every now and then, get some walking in, have a good sleep, and try and live together with people of all creeds and nations”, “The Meaning of Life” Monty Python).
*Il prof. Nicola Montano è professore ordinario di Medicina Interna al Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità dell’Università degli studi di Milano, di cui è Direttore. Si è laureato in Medicina e Chirurgia cum laude ull’UniMI ed è dottore di ricerca in Metodologia Clinica. E’ stato membro del consiglio direttivo della Società Italiana di Medicina Interna e attuale Presidente dell’European Federation of Internal Medicine. Docente in numerosi corsi di laurea e Scuole di Specializzazione, è autore di oltre 200 lavori in extenso pubblicati su riviste internazionali peer-reviewed.