di Erica L. Waddington, DO, Karen T. Snider, DO, Michael D. Lockwood, DO e Vanessa K. Pazdernik, MS
Articolo originale in inglese pubblicato in The Journal of the American Osteopathic Association, Novembre 2015, Vol.115, No.11, pp 654-665 Link all’articolo originale: http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2466228
Obiettivo
Identificare l’incidenza e gli schemi della disfunzione somatica nei neonati sani ad almeno 6 ore dalla nascita e collegare i risultati con l’anamnesi della madre, l’andamento del travaglio, l’età gestazionale e gli esiti rispetto alla valutazione iniziale del neonato eseguita immediatamente dopo la nascita.
Metodi
Neonati sani dell’età compresa fra le 6 e le 72 ore sono stati sottoposti ad un esame fisico e valutati per le disfunzioni somatiche, inclusa l’asimmetria e la restrizione motoria nelle regioni craniale, cervicale, lombare e sacrale. La disfuzione somatica totale identificata è stata riassunta in un punteggio di gravità della disfunzione somatica (SDSS, somatic dysfunction severity score), calcolato attribuendo 1 punto per ogni riscontro positivo; il SDSS poteva variare da 0 (assenza di disfunzioni somatiche) a 34 (presenza di tutte le disfunzioni somatiche valutate). I risultati sono stati correlati con le caratteristiche della madre, del neonato e con l’andamento del travaglio.
Sono state realizzate delle analisi descrittive ed è stato condotto un confronto tra la valutazione iniziale del neonato e quella prevista dalla ricerca (d’ora in poi definita visita).
Risultati
Sono stati esaminati cento neonati (età gestazionale media 38,5 settimane). Di questi 99 neonati (99%) presentavano almeno uno schema di strain della sincondrosi sfenobasilare, con la presentazione più comune di rotazione lateroflessione (presente in 63 neonati [63%]). Una compressione condiloidea è stata riscontrata in 95 neonati (94%), la restrizione dell’osso temporale in 85 (85%), una restrizione motoria in almeno un segmento cervicale in 91 (91%), una restrizione motoria in almeno un segmento lombo-vertebrale in 94 (94%) e una base sacrale posteriore in 80 (80%).
Il SDSS non è stato associato con la tipologia di parto o con l’accelerazione del travaglio (rispettivamente P=.49 e P=.54) ma è stato positivamente associato con la durata del travaglio; ogni aumento di un’ora del travaglio ha innalzato il SDSS di 0,12 punti (P=.04).
Conclusioni
La disfunzione somatica delle regioni craniale, cervicale, lombare e sacrale è stata comunemente riscontrata in neonati sani e la disfunzione somatica totale (SDSS) è stata correlata alla durata del travaglio. (ClinicalTrials.gov numero NCT01496872)
Le disfunzioni somatiche nei neonati vengono affrontate nella letteratura scientifica osteopatica ormai da decenni1-3 e potrebbero essere il risultato di fattori intrauterini (per esempio fibromi, gravidanza multipla, forma uterina) oppure di strain sopravvenuti durante il travaglio e il parto. È stato teorizzato che la loro presenza predispone i bambini a problemi muscoloscheletrici, come la plagiocefalia, e a problemi sistemici, come i sintomi del sistema respiratorio e nervoso. 1,4,5
Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) della disfunzione somatica nei neonati pretermine è stato associato con sintomi gastrointestinali minori, degenza ospedaliera ridotta e minori costi sanitari.5-7 Pertanto l’identificazione e il trattamento della disfunzione somatica potrebbero portare a una migliore salute dei neonati.
Al fine di comprendere gli effetti della disfunzione somatica è necessario determinarne l’incidenza in questa popolazione.
Pizzolorusso et al.8 ha valutato retrospettivamente 155 neonati pretermine e a termine ricoverati in un’unità di terapia intensiva neonatale. I ricercatori hanno riscontrato un alto tasso di disfunzioni somatiche craniali, incluso schemi di strain della sincondrosi sfenobasilare (SSB) non correlate all’età gestazionale o al peso alla nascita.8 Tuttavia non hanno comparato i risultati con quelli dei neonati sani. In un altro studio,9 la valutazione clinica della disfunzione somatica craniale condotta su 1600 neonati non ha mostrato schemi di strain craniale nelle prime 6 ore di vita, ma è stato osservato un “processo di (ri)organizzazione” durante il periodo dai 15 ai 20 minuti dopo la nascita nei neonati con un’età gestazionale maggiore di 26 settimane. Tali osservazioni cliniche indicano che la valutazione della disfunzione somatica nei neonati dovrebbe essere ritardata di almeno 6 ore dopo la nascita.
Lo sviluppo dell’asimmetria craniale e della disfunzione somatica nel neonato potrebbero essere influenzate da fattori multipli come la mobilità della pelvi materna, la durata della prima e della seconda fase del travaglio, la gravidanza della madre, l’accelerazione del travaglio, il parto assistito, la posizione della testa fetale e il parto cesareo.9,10
Lo scopo del presente studio è stato quello di identificare l’incidenza e gli schemi della disfunzione somatica nei neonati sani ad almeno 6 ore dopo la nascita e di correlare questi risultati all’anamnesi materna, all’andamento del travaglio, all’età gestazionale e alle differenze con la valutazione iniziale del neonato eseguita immediatamente dopo il parto. La nostra ipotesi era che un travaglio più lungo, il parto vaginale e una madre primipara sarebbero correlati con una più alta frequenza della disfunzione somatica.
Metodi
Selezione
I neonati partecipanti sono stati selezionati al Northeast Regional Medical Center di Kirksville, nel Missouri, da dicembre 2011 a dicembre 2012. Per essere inclusi nello studio, i partecipanti dovevano avere un’età compresa tra le 6 e le 72 ore al momento della visita prevista dalla ricerca. Il massimo di 72 ore è stato stabilito in quanto la maggior parte dei neonati sani vengono dimessi dall’ospedale entro questo lasso di tempo. I criteri di esclusione prevedevano malattie che richiedessero una terapia endovenosa oppure somministrazione di ossigeno al momento della visita, spina bifida occulta aperta, labioschisi o palatoschisi. I neonati che avevano ricevuto OMT, quelli che prima della valutazione dovevano ricevere OMT, i neonati che si trovavano sotto la tutela dello stato o che erano nati fuori dall’ospedale sono stati esclusi dallo studio.
Il presente studio è stato esaminato ed approvato dal A.T. Still University-Kirksville Institutional Review Board ed è stato registrato presso ClinicalTrials.gov (NCT01496872).
Anamnesi
Le informazioni seguenti sono state raccolte dalle cartelle cliniche delle madri: età, etnia, parità, tipologia di parto, accelerazione del travaglio, tipo di anestesia, durata del travaglio, durata della seconda fase (spinte attive) e la presentazione della testa al parto. Le informazioni seguenti sono state raccolte alla valutazione iniziale del neonato eseguita immediatamente dopo la nascita dal medico curante e dal personale infermieristico: sesso, età gestazionale, peso, indice di Apgar, circonferenza occipito-frontale, grado di modellamento del cranio (asimmetria visiva: nessuna, lieve o moderata, grave) e la presenza di caput succedaneum, cefaloematoma o suture sovrapposte.
Visita
I neonati partecipanti sono stati sottoposti a una visita da parte del ricercatore principale (E.L.W.), specializzando in medicina di famiglia, medicina neuromuscoloscheletrica e in medicina manipolativa osteopatica e da un medico della facoltà della A.T. Still University-
Kirksville College of Osteopathic Medicine (K.T.S. o M.D.L.), certificati dal consiglio in medicina neuromuscoloscheletrica e medicina manipolativa osteopatica.
Le aree di disfunzione somatica valutate comprendevano le regioni craniale, cervicale, lombare e sacrale. La visita prevedeva la misurazione della circonferenza occipito-frontale, il grado di modellamento del cranio (asimmetria visiva: nessuna, lieve o moderata, grave), presenza di caput succedaneum, cefaloematoma o suture sovrapposte, paralisi facciale, asimmetria facciale delle orbite, della bocca e del naso, presenza di torcicollo, qualità della suzione testata su un dito inguantato (forte con buona coordinazione o debole con scarsa coordinazione), impulso ritmico craniale (CRI) in cicli per minuto11 e la presenza di disfunzioni somatiche craniali, cervicali, lombari o sacrali.
La valutazione per la disfunzione somatica includeva la presenza di compressione condiloidea occipitale (destra, sinistra o bilaterale), cranio in uno o più schemi di strain SSB (flessione o estensione, torsione destra o sinistra, lateroflessione/rotazione destra o sinistra, strain verticale superiore o inferiore, strain laterale destro o sinistro oppure compressione della SSB), restrizione dell’osso temporale (destra, sinistra o bilaterale), restrizione motoria del quadrante craniale frontale ( destro e sinistro ) o occipitale ( destro e sinistro), presenza di restrizione motoria segmentale nel rachide cervicale (C1-C7), nel rachide lombare (L1-L5) o nel sacro (S1-S3), e gli esiti posizionali della base sacrale anteriore (destra o sinistra) o posteriore (destra o sinistra). La quantità totale delle disfunzioni somatiche identificate venivano riassunte in un punteggio di gravità della disfunzione somatica (SDSS), calcolato assegnando un punto ad ogni disfunzione somatica identificata; il SDSS poteva variare da un minimo di 0 (nessuna disfunzione somatica) ad un massimo di 34 (presenza di tutte le disfunzioni somatiche valutate).
Analisi dei dati
Le misurazioni della circonferenza cranica ottenute durante la valutazione iniziale del neonato (alla nascita) e al momento della visita (6-72 ore dopo la nascita) sono stati comparati utilizzando un test-t per dati appaiati; la concordanza tra queste due misurazioni è stata determinata attraverso l’uso del coefficiente di correlazione concordanza.12,13 L’analisi della regressione lineare è stata utilizzata per determinare se la differenza tra queste misurazioni dipendesse dall’età del neonato al momento della visita prevista dallo studio.
Per altre comparazioni tra gli esiti della valutazione iniziale del neonato e quelli della visita è stato utilizzato il test della simmetria di Bowker e la κ pesata per il grado di modellamento e il test di McNemar e la κ semplice per la presenza o l’assenza di caput succedaneum, cefaloematoma o suture sovrapposte. L’età del neonato al momento della visita è stata correlata con gli esiti della visita stessa e la concordanza tra le due misurazioni della circonferenza cranica, del grado di modellamento e della presenza di caput succedaneum, cefaloematoma o suture sovrapposte. I valori della κ sono stati interpretati in maniera seguente: da 0,81 a 1,00 indicava concordanza quasi perfetta, da 0,61 a 0,80 concordanza sostanziale, da 0,41 a 0,60 concordanza moderata, da 0,21 a 0,40 concordanza modesta, da 0 a 0,20 concordanza leggera e meno di 0 concordanza scarsa.16
I test-t per campioni indipendenti e le analisi della regressione lineare sono stati adoperati per determinare se ci fosse una correlazione tra età del neonato al momento della visita e asimmetria delle orbite, della bocca e del naso, presenza di torcicollo, qualità della suzione e impulso ritmico craniale (CRI). I test-t per campioni indipendenti sono stati impiegati per determinare se ci fosse una correlazione tra età gestazionale e qualità della suzione.
Il CRI è stato confrontato anche con l’età gestazionale, la qualità della suzione, gli schemi di strain della SSB e la restrizione motoria del quadrante craniale attraverso l’impiego della regressione lineare. Un test χ² oppure il test esatto di Fisher è stato usato per valutare le associazioni tra specifici schemi di strain della SSB e suture sovrapposte, asimmetria delle orbite, della bocca e del naso e restrizione motoria craniale. Sono stati riportati gli odd ratio e il punto esatto di probabilità o asintotico per un intervallo di confidenza (CI) al 95%.17 Poiché l’inferenza esatta per le tabelle di contingenza è un problema, la copertura non è stata esattamente del 95% ma almeno del 95%.18
Il SDSS è stato correlato con i seguenti parametri: squadra dell’esaminatore, età gestazionale, età del neonato al momento della visita, parità, tipologia di parto, accelerazione del travaglio, tipo di anestesia, durata del travaglio, durata della seconda fase del travaglio, indice di Apgar, circonferenza cranica, presenza di caput succedaneum, presenza di cefaloematoma, qualità della suzione e CRI. Poiché l’inizio del travaglio è spesso incerto, la durata totale del travaglio è stata registrata in intervalli di 4 ore, iniziando con nessun travaglio (0,4,8,12,16,20 o 24 ore). Ove applicabile, la durata della seconda fase del travaglio è stata registrata in intervalli di 15 minuti per la prima ora e successivamente in intervalli di 1 ora per le prime 4 ore. Entrambi i valori sono stati analizzati utilizzando i valori medi degli intervalli.
Il test χ² è stato adoperato per valutare l’associazione tra la posizione della base sacrale e la restrizione motoria del segmento sacrale S1.
Nel presente studio non sono stati utilizzati aggiustamenti per le comparazioni multiple poiché considerati problematici a causa del potenziale ridotto descritto da Perneger.19 Il valore P≤.05 è stato considerato statisticamente rilevante. Le analisi sono state condotte utilizzando il software SAS 9.3 (SAS Institute Inc).
Risultati
Cento neonati, 51 maschi (51%) e 49 femmine (49%), hanno partecipato al presente studio, nessuno di loro si è ritirato. Le caratteristiche demografiche delle madri e i dettagli dell’andamento del travaglio sono riassunti nella Tabella 1. Le caratteristiche dei neonati sono raccolte nella Tabella 2.
È stata riscontrata una notevole differenza tra la circonferenza cranica documentata durante la valutazione iniziale del neonato e quella rilevata durante la visita prevista dalla ricerca (coefficiente di correlazione concordanza, 0,69; P<.001); la circonferenza cranica media rilevata alla nascita era 0,74 cm più grande (95% CI, 0,52-0,96 cm). Il modellamento del cranio è stato rilevato molto più spesso al momento della visita rispetto alla valutazione iniziale del neonato (κ pesata 0,13; P<.001), lo stesso vale per le suture sovrapposte (κ, -0,03; P<.001); le suture sovrapposte più comunemente riscontrate
erano le lambdoidee (sinistra, 82 [82%]; destra, 85 [85%]) e le coronali (sinistra, 59 [59%]; destra, 69 [69%]).
L’età del neonato al momento della visita è stata associata negativamente con la differenza tra gli esiti della visita stessa e quelli della valutazione iniziale per la presenza di caput succedaneum (P=.003). L’età al momento della visita non è stata associata con la concordanza tra la valutazione iniziale del neonato e la visita per quanto riguarda circonferenza cranica, grado di modellamento del cranio, presenza di cefaloematoma e suture sovrapposte (tutte P>.28).
Al momento della visita i neonati senza modellamento cranico tendevano ad essere più grandi d’età rispetto a quelli con modellamento leggero o moderato (media [SD, standard deviation], 41 [19] ore dalla nascita vs 27 [14] ore; P=.008).
I neonati che non mostravano presenza di caput succedaneum avevano la tendenza di essere più grandi d’età rispetto a quelli affetti da caput succedaneum (31 [28] ore dalla nascita vs 21 [16] ore; P=.007).
I neonati più grandi d’età presentavano inoltre una suzione più forte rispetto a quelli più giovani, ma questa differenza non era significativa (31 [15] ore dalla nascita vs 23 [18] ore; P=.07).
Non sono state riscontrate associazioni tra età del neonato al momento della visita e risultati di quest’ultima per la circonferenza
cranica, cefaloematoma, suture sovrapposte, asimmetria facciale (delle orbite, della bocca e del naso), torcicollo o CRI (tutte P>.23).
I neonati dotati di suzione forte e ben coordinata sono nati a un’età gestazionale maggiore (media [SD], 38,8 [1,1] settimane) rispetto a quelli con una suzione debole e poco coordinata (media, 37,6 [1,9] settimane; P=.02).
Non è stata riscontrata nessuna relazione tra CRI ed età gestazionale (P=.12), qualità della suzione (P=.90), schemi di strain della SSB (P=.79) oppure restrizione motoria del quadrante cranico (P=.52).
La frequenza e la percentuale delle disfunzioni somatiche craniche sono illustrate nella Tabella 3.
Uno schema di torsione sinistra è stato associato negativamente con la sovrapposizione delle suture lambdoidee (OR, 0,11; 95% CI, 0,02-0,47; P=.004) e qualunque schema di torsione è stato negativamente associato con la sovrapposizione della sutura coronale destra (OR, 0,32, 95% CI, 0,11-0,93; P=.03) e la sutura lambdoidea destra (OR, 0,22; 95% CI, 0,06-0,83; P=.02).
Uno schema di strain rotazionale con lateroflessione sinistra è stato negativamente associato con la sovrapposizione della sutura metopica (OR=0,14; 95% CI, 0,01-0,92; P=.05).
Uno schema di strain verticale superiore è stato positivamente associato con la sovrapposizione della sutura coronale sinistra (OR=12,3; 95% CI, 4,6-nessun limite superiore; P=.04).
La presenza di qualsiasi schema di rotazione lateroflessione è stata associata con l’asimmetria del naso (OR=2,50; 95% CI, 1,01-5,75; P=.03).
È stata individuata un’associazione positiva tra la restrizione motoria del quadrante cranico frontale destro e la presenza di uno schema di strain rotazionale con lateroflessione a destra (OR, 4,8; 95% CI, 1,44-16,2; P=.007) e un’associazione negativa tra la restrizione motoria del quadrante cranico occipitale destro e qualsiasi strain rotazionale con lateroflessione (OR, 0,37; 95% CI, 0,16-0,84; P=.02).
La media SDSS era 13,6 (3,15) con un intervallo da 6 a 23. Questi punteggi non differivano in modo significativo in base alla squadra dell’esaminatore (P=.13).
La Tabella 4 riassume le correlazioni tra SDSS e altri esiti, incluso l’andamento del travaglio e le caratteristiche del neonato al momento della valutazione iniziale e della visita.
Il SDSS era correlato con la durata del travaglio in tutti i neonati (n=100) utilizzando i valori medi degli intervalli (0,2,6,10,14,18,22 ore).
La curva stimata ha rivelato che per ogni incremento di un’ora del travaglio, il valore previsto di SDSS è aumentato di 0,12 punti (P=.04). Tuttavia quando sono stati considerati soltanto i neonati con madri i cui dati sul travaglio sono stati inclusi nell’analisi (n=75) l’incremento orario di SDSS (0,15 punti) non era significativo (P.=07).
Non è stata individuata nessuna differenza rilevante nel SDSS tra i parti col cesareo programmati e non programmati (P=.26). Il parto vaginale includeva soltanto 3 casi di estrazione con la ventosa (SDSS, 10,13 e 14) e 1 estrazione col forcipe (SDSS, 13), pertanto non è stata riscontrata nessuna correlazione per quanto concerne le tipologie di parto. La presentazione della testa al parto registrata come “vertice, non altrimenti specificato” per 75 neonati (Tabella 1) non ci ha permesso di valutare una qualsiasi associazione tra presentazione della testa e disfunzione somatica in quanto i dati non erano abbastanza specifici.
La Tabella 5 e la Tabella 6 riassumono l’incidenza della restrizione motoria segmentale delle regioni cervicale, lombare e sacrale. L’incidenza della restrizione motoria è stata più alta in C1 (63 [63%]) nel rachide cervicale, in L1 (58 [58%]) nel rachide lombare e in S2 sul lato sinistro (53 [53%]) nel rachide sacrale. La presenza della restrizione motoria in S1 è stata correlata all’asimmetria della base sacrale che rappresenta la porzione superiore di S1.20
Ottantatré neonati (83%) presentavano una restrizione motoria unilaterale in S1. Di questi, 52 presentavano una restrizione motoria unilaterale sulla sinistra in S1, 46 (88%) una base sacrale posteriore sulla sinistra, 9 (17%) una base sacrale anteriore sulla destra, 4 (8%) non presentavano nessuna asimmetria della base sacrale, 2 (4%) mostravano una base sacrale anteriore sulla sinistra e nessuno presentava una base sacrale posteriore sulla destra. Di questi, 31 neonati avevano una restrizione motoria unilaterale sulla destra in S1, 19 (61%) una base sacrale posteriore sulla destra, 7 (23%) non mostravano alcuna asimmetria della base sacrale, 5 (16%) avevano una base sacrale anteriore sulla destra, 4 (13%) presentavano una base sacrale posteriore sulla sinistra e 3 (10%) presentavano una base sacrale anteriore sulla sinistra. La restrizione motoria unilaterale in S1 è stata significativamente associata con la presenza di una base sacrale posteriore ipsilaterale (P<.001).
Discussione
Il presente studio ha riscontrato una significativa correlazione tra il numero totale di disfunzioni somatiche identificate, calcolate come SDSS, e la durata del travaglio. Ogni incremento di un’ora nella durata del travaglio aumentava di 0,12 punti il SDSS previsto; per ogni incremento di quattro ore il SDSS aumentava di mezzo punto.
Tali risultati indicano che un travaglio più lungo porta a un leggero aumento delle disfunzioni somatiche nel neonato, il che potrebbe essere causato da un maggiore modellamento cranico. Sorbe e Dahlgren21 hanno riscontrato che il modellamento cranico nei neonati era statisticamente influenzato in modo rilevante dalla durata della seconda fase del travaglio, dalla primiparità e dall’utilizzo dell’ossitocina. Nel nostro studio non abbiamo riscontrato correlazioni tra disfunzione somatica e durata della seconda fase del travaglio, parità materna, tipologia di parto o accelerazione del travaglio.
La maggioranza dei neonati (63%) del presente studio mostrava uno schema di strain della SSB in rotazione lateroflessione destra o sinistra. In uno studio del 2013, Pizzolorusso et al8 ha esaminato 150 neonati pretermine e a termine (media [SD] età gestazionale, 35,5 [3,4] settimane) ricoverati in una singola unità di terapia intensiva neonatale e ha riscontrato che il 4% presentava schemi di strain in rotazione lateroflessione, mentre il 37% presentava compressione della SSB.
In confronto il presente studio ha identificato un incremento dell’incidenza di compressione della SSB del 4%. Tale variazione potrebbe essere causata dalla sottocategoria di neonati pretermine e di quelli potenzialmente gravemente malati studiati da Pizzolorusso et al8 rispetto ai neonati sani della presente ricerca.
Inoltre, quegli autori hanno trovato un’incidenza quasi identica per quanto riguarda la compressione del condilo occipitale sinistro (31%) e destro (30%) e non hanno valutato la restrizione bilaterale; oltre a ciò hanno individuato disfunzioni somatiche nelle regioni cervicale (2%), lombare (21%) e sacrale (37%).8
Nella presente ricerca abbiamo riscontrato un’incidenza maggiore di neonati che presentavano restrizione motoria cervicale (91%) e lombare (94%) e almeno l’80% dei neonati mostrava un’asimmetria della base sacrale. Tali variazioni degli esiti sono probabilmente dovute alle differenze nel protocollo: Pizzolorusso et al8 ha valutato le anomalie tissutali, le aree di asimmetria e il malallineamento dei punti di riferimento ossei, invece nel presente studio abbiamo valutato nello specifico la restrizione motoria segmentale delle regioni cervicale e lombare.
Nella presente ricerca abbiamo riscontrato che le circonferenze craniche misurate dai medici curanti e dalle infermiere durante la valutazione iniziale del neonato erano significativamente maggiori rispetto a quelle rilevate dagli esaminatori durante la visita e che questa differenza non dipendeva dall’età del neonato al momento della visita. Sebbene la differenza nelle misurazioni possa rappresentare un errore inter-esaminatore, era molto probabilmente il risultato del rigonfiamento dei tessuti molli oppure del modellamento cranico nel periodo postnatale.
Tale ipotesi è supportata dalla significativa diminuzione del modellamento cranico e del caput succedaneum riscontrato nei neonati più grandi d’età.
Inoltre, anche altri studi hanno riportato che la circonferenza cranica diminuisce nei primi giorni dopo il parto.22-24 Souza et al23 ha appurato che tale diminuzione avviene nei neonati sia dopo il parto vaginale che dopo quello cesareo e che la circonferenza cranica inizia gradualmente ad aumentare da una a due settimane dopo la nascita.
Complessivamente questi risultati indicano che il cranio continua a cambiare durante alcune settimane dopo la nascita e studi futuri dovrebbero valutare i cambiamenti nella disfunzione somatica dal punto di vista longitudinale.
Nella presente ricerca abbiamo inoltre riscontrato una differenza statisticamente significativa di suture sovrapposte tra la valutazione iniziale del neonato e la visita prevista dalla ricerca. Gli esaminatori hanno rilevato suture sovrapposte in 72 neonati mentre nella valutazione iniziale non ne è stata trovata nessuna. Tali risultati indicano che le suture erano state valutate diversamente dagli esaminatori dello studio e dai medici curanti e dalle infermiere.
Poiché abbiamo valutato ogni sutura individualmente, la nostra visita era probabilmente più precisa e dettagliata per quanto riguarda le suture sovrapposte e questo ha determinato soltanto una scarsa concordanza con la valutazione inziale del neonato.
Il presente studio ha avuto alcune limitazioni. Tutti i risultati dell’esame fisico sono per natura soggettivi, soprattutto quando si tratta di individuare piccole variazioni nella gravità, ma la nostra squadra di esaminatori ha lavorato insieme per 8 anni e condivideva uno stile di valutazione palpatoria molto simile; tale stile potrebbe variare dalla modalità degli altri medici e, di conseguenza, influenzare la riproducibilità dei nostri risultati.
I nostri protocolli palpatori sono probabilmente diversi da quelli impiegati in altre pubblicazioni sulle disfunzioni somatiche nei neonati, pertanto gli esiti dovrebbero essere confrontati con cautela. Poiché le vertebre cervicali e lombari nei neonati sono molto piccole, le localizzazioni specifiche dovrebbero essere considerate approssimative e non esatte. La predominanza di neonati bianchi nella presente ricerca ci ha impedito di valutare le variazioni etniche nei risultati.
Altra limitazione è la statisticamente rilevante diminuzione del modellamento cranico e del caput succedaneum e la migliorata qualità della suzione nei neonati più grandi d’età, dato questo che indica che i cambiamenti nei neonati sani avvengono ben oltre le 6 ore dopo il parto.
L’utilizzo di neonati sani nella presente ricerca aveva l’intento di fornire un’incidenza di riferimento delle disfunzioni somatiche nei neonati, ma non sono state individuate correlazioni con gli effetti sulla salute.
Poiché i neonati che avevano ricevuto OMT prima della registrazione nello studio sono stati esclusi dalla partecipazione, alcuni neonati affetti da disfunzioni somatiche più gravi potrebbero essere stati esclusi dalla ricerca.
Conclusione
Il presente studio ha stabilito un’incidenza di riferimento della disfunzione somatica nei neonati sani ed ha rilevato una correlazione statisticamente significativa tra il totale delle disfunzioni somatiche riscontrate e la durata del travaglio. Non abbiamo individuato nessuna correlazione tra disfunzione somatica e tipologia di parto o parità materna. I nostri risultati supportano quelli di studi precedenti che mostrano una diminuzione della circonferenza cranica nell’immediato periodo postnatale.
Il prossimo passo su questa linea di ricerca è quello di valutare nel tempo la naturale progressione delle disfunzioni somatiche non trattate, identificare le condizioni associate con una maggiore incidenza di disfunzione somatica e valutare gli effetti sulla salute del trattamento manipolativo osteopatico sulle disfunzioni somatiche nei neonati.
|
Tabella 1. Caratteristiche delle madri e andamento del travaglio (N=100) |
Caratteristiche Madri o parti, No. (%)ª |
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Età materna, media (intervallo), anni |
26 (16-49) |
|
Etnia |
|
|
Bianca |
89 (89) |
|
Asiatica |
3 (3) |
|
Nativa Americana |
1 (1) |
|
Nera |
2 (2) |
|
Altre o non registrate |
5 (5) |
|
Parità |
|
|
Pluripara |
59 (59) |
|
Primipara |
41 (41) |
|
Tipologia di parto |
|
|
Vaginale |
57 (57) |
|
Estrazione col forcipe |
1 (1) |
|
Estrazione con ventosa |
3 (3) |
|
Cesareo programmato |
21 (21) |
|
Cesareo non programmato |
22 (22) |
|
Accelerazione del travagliob |
|
|
Rottura artificiale delle membrane |
58 (58) |
|
Maturazione cervicale |
14 (14) |
|
Ossitocina |
57 (57) |
|
Nessuna |
31 (31) |
|
Tipo di anestesiab |
|
|
Epidurale |
54 (54) |
|
Spinale |
32 (32) |
|
Endovenosa |
3 (3) |
|
Nessuna |
13 (13) |
(continua)
|
Tabella 1 (continuazione). Caratteristiche delle madri e andamento del travaglio (N=100) |
Caratteristiche Madri o parti, No. (%) |
|
Durata del travaglio, h |
|
|
0 |
25 (25) |
|
<4 |
14 (14) |
|
4-8 |
33 (33) |
|
8-12 |
18 (18) |
|
12-16 |
5 (5) |
|
16-20 |
2 (2) |
|
20-24 |
3 (3) |
|
Durata della 2a fase, min |
|
|
Nessuna |
38 (38) |
|
<15 |
22 (22) |
|
15-29 |
16 (16) |
|
30-59 |
7 (7) |
|
60-119 |
14 (14) |
|
120-179 |
2 (2) |
|
>180 |
1 (1) |
|
Presentazione della testa al partoc |
|
|
Vertice, non altrimenti specificato |
75 (75) |
|
Occipito-anteriore destra |
10 (10) |
|
Occipito-anteriore sinistra |
6 (6) |
|
Composta |
3 (3) |
|
Occipito-posteriore destra |
3 (3) |
|
Occipito-trasversa destra |
2 (2) |
|
Podalica |
2 (2) |
|
Trasversa |
1 (1) |
|
Occipito-posteriore sinistra |
1 (1) |
a I dati rappresentano il n. (%) di madri o parti, eccetto ove diversamente specificato per l’età materna
b Singoli parti potrebbero aver coinvolto più di una tipologia di accelerazione del travaglio o di anestesia
c Tre neonati hanno avuto 2 tipologie di presentazione della testa al parto: 2 con presentazione composta occipito-anteriore destra e 1 con presentazione composta di vertice.
|
Tabella 2.
|
Caratteristiche dei neonati (N=100) |
Valutazione iniziale |
Visita Concordanzaa |
|
Sesso femminile, No. (%) |
49 (49) |
NA |
… |
|
Età gestazionale, media (intervallo), sett |
38,5 (35-41) |
NA |
… |
|
Età al momento della visita, media (SD, intervallo), h |
29,2 (15,7; 6,5-71,8) |
NA |
… |
|
Peso, media (SD, intervallo), gr |
3420 (561;2300-5300) |
NA |
… |
|
Indice di Apgar, media (intervallo) |
NA |
… |
|
|
1 min |
8 (3-9) |
NA |
… |
|
5 min |
9 (7-10) |
NA |
… |
|
Circonferenza cranica, media (SD, intervallo), cm |
34,7 (1,7;28,0-38,1) |
33,9 (1,5; 26,5-37,5) |
CCC, 0,69, P<.001 |
|
Modellamento, No. (%) |
κ pesata, 0,13; P<.001 |
||
|
Nessuno |
37 (37) |
9 (9) |
… |
|
Lieve/moderato |
58 (58) |
89 (89) |
… |
|
Grave |
5 (5) |
2 (2) |
… |
|
Caput succedaneum, No. (%) |
16 (16) |
22 (22) |
κ, 0,22; P=.22 |
|
Cefaloematoma, No. (%) |
4 (4) |
7 (7) |
κ, 0,14; P=.31 |
|
Suture sovrapposte, No. (%) |
|||
|
≥1 sutura |
27 (27) |
97 (97) |
κ, -0,03; P<.001 |
|
Nessuna |
NA |
3 (3) |
… |
|
Coronale destra |
NA |
69 (69) |
… |
|
Coronale sinistra |
NA |
59 (59) |
… |
|
Lambdoidea destra |
NA |
85 (85) |
… |
|
Lambdoidea sinistra |
NA |
82 (82) |
… |
|
Metopica |
NA |
37 (37) |
… |
|
Sagittale |
NA |
24 (24) |
… |
|
Paralisi facciale, No. (%) |
1 (1) |
… |
|
|
Assimmetria facciale, No. (%) |
NA |
||
|
Orbite |
NA |
67 (67) |
… |
|
Bocca |
NA |
45 (45) |
… |
|
Naso |
NA |
52 (52) |
… |
|
Torcicollo, No. (%) |
3 (3) |
… |
|
|
Qualità della suzione (n=92), No. (%) |
NA |
||
|
Forte, ben coordinata |
NA |
76 (76) |
… |
|
Debole, scarsamente coordinata |
NA |
16 (17) |
… |
|
CRIb, media (SD, intervallo) |
NA |
5,3 (1,1; 3-8) |
… |
a La concordanza viene riportata come coefficiente di correlazione concordanza (CCC),11,12 κ pesata o κ semplice con i corrispettivi valori P.
b n=84
Abbreviazioni: CRI, impulso ritmico craniale; NA, non valutato durante la visita.
|
Tabella 3. Disfunzioni somatiche craniali nei neonati (N=100)
|
Disfunzione somatica neonati, No. (%)a |
|
Compressione condiloidea occipitale |
|
|
Nessuna |
5 (5) |
|
Solo destra |
46 (46) |
|
Solo sinistra |
14 (14) |
|
Bilaterale |
35 (35) |
|
Schema di strain della sincondrosi sfenobasilarea |
|
|
Nessuno |
1 (1) |
|
Flessione |
0 (0) |
|
Estensione |
1 (1) |
|
Torsione |
17 (17) |
|
Destra |
3 (3) |
|
Sinistra |
9 (9) |
|
Non specificatab |
5 (5) |
|
Rotazione lateroflessione |
63 (63) |
|
Destra |
25 (25) |
|
Sinistra |
11 (11) |
|
Non specificatab |
27 (27) |
|
Strain verticale |
20 (20) |
|
Inferiore |
0 (0) |
|
Superiore |
7 (7) |
|
Non specificatob |
13 (13) |
|
Strain laterale |
7 (7) |
|
Destro |
5 (5) |
|
Sinistro |
0 (0) |
|
Non specificatob |
2 (2) |
|
Compressione |
4 (4) |
|
Restrizione dell’osso temporale |
|
|
Nessuna |
15 (15) |
|
Destra |
59 (59) |
|
Sinistra |
10 (10) |
|
Bilaterale |
16 (16) |
|
Restrizione motoria del quadrantec |
|
|
Nessuna |
3 (3) |
|
Frontale destro |
63 (63) |
|
Frontale sinistro |
24 (24) |
|
Occipitale destro |
71 (71) |
|
Occipitale sinistro |
44 (44) |
a Due schemi di strain sono stati identificati in 11 neonati e 3 schemi in 1 neonato.
b La direzione di torsioni, rotazioni lateroflessioni, strain verticali e laterali non è stata identificata per i primi 44 neonati valutati.
c 78 neonati presentavano 2 o più restrizioni motorie del quadrante craniale.
|
Tabella 4. Correlazione tra SDSS e caratteristiche della madre e del neonato |
Caratteristichea SDSS, media (95% CI) |
Coefficiente di regressione (SE) |
Valore P |
|
Età gestazionale, sett |
… |
0,03 (0,04) |
.52 |
|
Età al momento della visita, h |
… |
0,004 (0,02) |
.84 |
|
Parità materna |
… |
-0,7 (0,6) |
.28 |
|
Pluripara |
13,3 (12,5-14,1) |
… |
|
|
Primipara |
14,0 (13,0-15,0) |
… |
|
|
Tipologia di parto |
.49 |
||
|
Vaginale |
13,5 (12,6-14,3) |
… |
|
|
Cesareo programmatob |
13,2 (11,8-14,6) |
-0,3 (0,8) |
.73 |
|
Cesareo non programmatob |
14,3 (12,9-15,6) |
0,8 (0,8) |
.32 |
|
Accelerazione del travaglioc |
.54 |
||
|
Rottura artificiale delle membraned |
14,0 (12,5-15,4) |
0,93 (0,8) |
.22 |
|
Maturazione cervicaled |
13,0 (10,9-15,0) |
-0,09 (0,9) |
.93 |
|
Ossitocinad |
13,1 (11,6-14,6) |
0,03 (0,8) |
.97 |
|
Nessuna |
13,1 (12,0-14,1) |
… |
|
|
Tipo di anestesiae |
.35 |
||
|
Epidurale |
14,0 (13,2-14,9) |
1,5 (0,9) |
.11 |
|
Spinale |
13,2 (12,1-14,3) |
0,7 (1,0) |
.50 |
|
Endovenosa |
13,8 (10,2-17,5) |
1,3 (1,9) |
.50 |
|
Nessuna |
12,5 (10,9-14,2) |
… |
|
|
Durata del travaglio, h |
|||
|
0 a 24f |
… |
0,12 (0,06) |
.04 |
|
>24g |
… |
0,15 (0,08) |
.07 |
|
Durata della 2a fase, h |
… |
0,5 (0,5) |
.32 |
|
Indice di Apgar |
|||
|
1 min |
… |
0,2 (0,7) |
.71 |
|
≤8 |
13,7 (12,9-14,5) |
… |
|
|
≥9 |
13,4 (12,4-14,5) |
… |
|
|
5 min |
-0,5 (1,2) |
.67 |
|
|
≤8 |
13,1 (10,9-15,3) |
… |
|
|
≥9 |
13,6 (13,0-14,3) |
… |
|
|
Circonferenza cranica, cm |
… |
-0,12 (0,21) |
.59 |
|
Caput succedaneum |
… |
-0,7 (0,8) |
.36 |
|
No |
13,4 (12,7-14,1) |
… |
|
|
Sì |
14,1 (12,8-15,5) |
… |
|
|
Cefaloematoma |
-0,7 (1,2) |
.55 |
|
|
No |
13,5 (12,9-14,2) |
… |
|
|
Sì |
14,3 (11,9-16,7) |
… |
|
|
Qualità della suzione |
… |
-0,7 (0,9) |
.39 |
|
Forte |
13,6 (12,9-14,3) |
… |
|
|
Debole |
14,4 (12,8-15,9) |
… |
|
|
CRI |
… |
-0,20 (0,32) |
.54 |
a Il valore P è stato aggiunto per ogni caratteristica per il significato generale del rapporto con il punteggio di gravità della disfunzione somatica (SDSS). Le caratteristiche continue hanno solo una stima del coefficiente di regressione. Le caratteristiche categoriche a 2 livelli includono la media SDSS per ogni livello e il coefficiente di regressione per il livello non di riferimento. Le caratteristiche categoriche con più di 2 livelli includono la media SDSS per ogni livello, il coefficiente di regressione per il livello non di riferimento e il valore P per il significato tra ogni livello di non riferimento e il livello di riferimento. Il livello di riferimento è il primo riportato, eccetto le voci “accelerazione del travaglio” e “tipo di anestesia” per le quali il livello di riferimento è “nessuno”.
b Il SDSS dei bambini nati con parto cesareo è stato confrontato con quello dei bambini nati con parto vaginale.
c Le madri potrebbero aver accettato più di una tipologia di accelerazione del travaglio e anestesia.
d Il SDSS dei bambini nati con accelerazione del travaglio è stato confrontato con quello dei bambini nati senza accelerazione del travaglio.
e Il SDSS dei bambini nati con anestesia materna è stato confrontato con quello dei bambini nati senza anestesia materna.
f n=100. Include sia le madri che hanno avuto il travaglio prima del parto che quelle senza travaglio, indipendentemente dalla tipologia di parto.
g n=75. Include solo le madri che hanno avuto il travaglio prima del parto, indipendentemente dalla tipologia del parto.
Abbreviazioni: CRI, impulso ritmico craniale.
|
Tabella 5. Restrizione motoria segmentale nei neonati nelle regioni cervicale e lombare (N=100) Regione della colonna vertebrale
|
Restrizione motoria presente, No. (%) |
|
Rachide cervicale |
|
|
C1 |
63 (63) |
|
C2 |
62 (62) |
|
C3 |
28 (28) |
|
C4 |
22 (22) |
|
C5 |
21 (21) |
|
C6 |
43 (43) |
|
C7 |
42 (42) |
|
Nessuna |
9 (9) |
|
Rachide lombare |
|
|
L1 |
58 (58) |
|
L2 |
56 (56) |
|
L3 |
21 (21) |
|
L4 |
21 (21) |
|
L5 |
42 (42) |
|
Nessuna |
6 (6) |
|
Tabella 6. Restrizione motoria segmentale nei neonati nella regione sacrale (N=100)
|
Restrizione motoria, No. (%) |
||||
|
Regione della colonna vertebrale |
Presente |
Solo destra |
Solo sinistra |
Bilaterale |
Nessuna |
|
Sacro |
|||||
|
S1 |
93 (93) |
31 (31) |
52 (52) |
10 (10) |
7 (7) |
|
S2 |
85 (85) |
30 (30) |
53 (53) |
2 (2) |
15 (15) |
|
S3 |
37 (37) |
12 (12) |
24 (24) |
1 (1) |
63 (63) |
|
Base sacralea |
|||||
|
Anteriore |
26 (26) |
21 (21) |
5 (5) |
0 |
74 (74) |
|
Posteriore |
80 (80) |
21 (21) |
58 (58) |
1 (1) |
20 (20) |
a Unilateralmente, la base sacrale poteva essere anteriore o posteriore, ma non entrambe le cose.
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